NEJM：急性大动脉下行，桥接还是不桥接？

当毛细血管内高血压外科手术可不依并能及时进不依，或存有局部神经灌原文与梗死之间的不匹配，其已成为同一时间可逆大毛细血管下行性急性心律不整卒中都病症的准则病人新方法之一。以同一时间进不依过毛细血管内病人与横膈膜原文射溶栓剂阿替普酶的比较。然而，对于心律不整卒中都病症，在高血压外科手术同一时间和术中都可用阿替普酶的作用仍存有假定。阿替普酶可增加缺血周边地区的更早日后灌原文，并且能够溶解掉毛细血管内高血压外科手术后启动时存留的高血压。然而，对于腰椎较大的高血压，横膈膜原文射阿替普酶的溶解作用是局限的，并且高血压部分溶解可使靶高血压破裂或使其向毛细血管启动时迁至，使毛细血管内高血压外科手术更为加更为加适合于。横膈膜原文射阿替普酶也或许增加神经出血的风险。观察研究课题的荟萃相比较，实质上毛细血管内高血压外科手术和准则阿替普酶协同高血压外科手术的是相当的，但比较这两种新方法的随机试验车是局限的。

2020年5翌年来自中都国汉口长海医院的刘建民大学教授等在 NEJM 上公布了Direct-MT试验车结果，以确定同一时间可逆大毛细血管下行性急性心律不整神经卒中都病症采取；也毛细血管内高血压外科手术是不是不胜于（noninferior）毛细血管内病人不依高血压外科手术同一时间协同横膈膜阿替普酶溶栓病人。

该研究课题为研究课题者发起，多中都心，同一时间瞻性，随机，开放标签，盲法评定预后的临床，由中都国18个地市合计41家大学三家医疗中都心（要求上一年需要进不依过大概30唯毛细血管内高血压切除术的手术）进行。归入了适合横膈膜阿替普酶溶栓和毛细血管内高血压外科手术的急性心律不整卒中都病症。这些病症的CTA上会颈内横膈膜（末端和非末端[nonterminus]下行）发育不全段下行，或MCA M1段或M2段腰椎或both下行。这些病症能够在复发4.5h 内放弃横膈膜阿替普酶溶栓病人；NIHSS 大概2分。ASPECTS 满分并不是必要的归入准则。按照 AHA/ASA 须知，卒中都同一时间智障（mRS>2）或横膈膜溶栓禁忌症者不用归入该试验车。

归入的病症按照1：1的比唯随机（根据病人中都心各别）分为；也毛细血管内高血压外科手术组成员或协同病人组成员（横膈膜阿替普酶溶栓协同毛细血管内高血压外科手术，横膈膜溶栓的方案遵照 AHA 须知）。协同病人组成员在毛细血管内高血压外科手术在此期间，也可以输原文阿替普酶直到输原文已完成，即使仍未尝试毛细血管日后通。；也毛细血管内病人组成员，手术同一时间或在此期间都不而无须输原文阿替普酶。作为挽救性病人，两组成员都而无须横膈膜内给以阿替普酶（最小剂量30mg）或尿激酶（最小剂量40万 U）。

主要结尾指标为随机后90天 mRS，并研究课题其非劣性。如果主要研究课题上会存有优效的或许，那么优效可以按照二级期望进不依验讫。

合计筛查了1586唯病症，归入了656唯，其中都实质上高血压外科手术组成员327唯，协同病人组成员329唯。就主要结尾而言，实质上毛细血管内高血压外科手术不胜于横膈膜阿替普酶协同毛细血管内高血压外科手术（调整后cOR，1.07；95% CI，0.81-1.40；非劣效性P=0.04）。实质上毛细血管内高血压外科手术组成员的高血压外科手术同一时间尝试日后灌原文的病症比唯更为低（2.4% vs 7%），相比之下尝试日后灌原文也低（79.4% vs. 84.5%）。90天死亡率都为17.7%和18.8%。

；也毛细血管内病人组成员和协同病人组成员的感兴趣的基线数据集：年龄，69 vs 69；NIHSS，17 vs 17；房颤成因，46.5% vs 45.3%；平均 ASPECTS，9 vs 9；心源性成因，44.6% vs 43.8%；发育不全横膈膜粥样渗出，8 vs 5.8%；未详成因，37% vs 41.6%；从复发到随机，167 vs 177min；从随机到开始阿替普酶，NA vs 7min；从随机到股横膈膜穿刺，31 vs 36min（这个得心应手：横膈膜溶栓某种程度带来了5min 的延期！！！如果更为长时间的延期，或许会得到什么样的结果呢？）；从随机到毛细血管日后通，102 vs 96min；从康复到横膈膜溶栓，NA vs 59min；从康复到股横膈膜穿刺，84 vs 85.5min；发育不全 ICA 下行，35 vs 35%；M1段，50.3% vs 54.6%。

其他数据集，24h NIHSS，12 vs 12；5-7天或出院时 NIHSS，8 vs 8；eTICI 2b 2c或3；79.4% vs 84.5%；24-72h 日后通率（CTA），85.1% vs 89.1%；CT 上病灶表面积，36.3 vs 36.7ml；患儿发育不全出血，33.3% vs 36.2%；症状性发育不全出血，4.3% vs 6.1%；5-7天最初周边地区梗死, 3.4% vs 2.7%；大面积或恶性 MCA 梗死，12.8% vs 13.1%；手术并发症，毛细血管夹层，2.4% vs 1.5%；造影剂外渗，1.8% vs 3%；最初周边地区高血压，10.7% vs 9.4%；股横膈膜并发症，0.6% vs 0.3%。

就此作者认为，在中都国，对于大毛细血管下行性急性心律不整卒中都病症，实质上毛细血管内高血压外科手术在机能结尾方面不胜于（在20%的置信区间内）毛细血管内高血压外科手术同一时间给以阿替普酶（复发4.5h 内横膈膜溶栓）病人。

英文版原文：

1. 从随机到股横膈膜穿刺，31 vs 36min。这个得心应手：横膈膜溶栓某种程度带来了5min 的延期！！！如果更为长时间的延期，或许会得到什么样的结果呢？在真实世界中都，这或许是一个举足轻重问题。

2. 发育不全横膈膜粥样渗出的比唯较差了，5.8%-8%，与以同一时间亚洲人群的数据集有分野，这个分野或许会不或许会影响试验车结果呢？

3. 该试验车要求随机同一时间需要 CTA 核对，CTA 核对带来的时间延误是多少？CTA 延误或许会影响横膈膜溶栓的。

原始原文：Pengfei Yang, Yongwei Zhang, Lei Zhang, et al. Endovascular Thrombectomy With or Without Intrenous Alteplase in Acute Stroke. N Engl J Med. 2020 May 21