新M-降糖药物治疗2M-糖尿病的临床实践指南

本文来源

永保，李舍予.BMJ短时间引荐《SGLT2胺和GLP-1介导抑制作用病人2DF结核病的治疗方法论最新》阐释［J］. 中都国临床医学针灸，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：复旦大学华西该医院

通信著者：李舍予，副教授，政治学研修前辈

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左右年来，钠-协同河运受躯2（SGLT-2）胺和糖类糖尿病素样肽-1（GLP-1）介导抑制作用作为两种新DF降糖药品，被多项大样本高效率系统性试验断定其实质上于降糖作用的高血压及肝脏管控作用。在此背景下，BMJ杂志社、世界性最新规章机构MAGIC事实生态基金亦会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与复旦大学华西该医院一同筹划针对当今世界2DF结核病病患的《SGLT2胺和GLP-1介导抑制作用病人2DF结核病的治疗方法论最新》（所列全名短时间引荐）规章。该最新依据BMJ短时间引荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和一个通用程序中，以病患价值为最新更进一步，召集来自当今世界十余个国家激素、肾内、临床医学针灸、老年针灸等治疗针灸科学研究者和方法动物学家直属单位治疗难题研拟诊疗策略，并与世界性顶级事实合成制作组收集最佳循证针灸事实。该最新的水平可视化的事实和引荐显现应用软件为治疗方法论中都的医患都由协调提供了有可能，而这些应用软件和贴左右治疗的协调模式什有可能对我国临床医学精神科的2DF结核病诊疗提供务实的鼓励。

1、短时间引荐对SGLT-2胺和GLP-1介导抑制作用运用以的建议

本短时间引荐符合以治疗精神科接诊2DF结核病病患时，再考虑前提投入使用SGLT-2胺和GLP-1介导抑制作用的治疗情节。在短时间引荐中都，这两种药品的选取不再依赖食欲或高血压血红受躯水平，而在于孔径高血压及肝脏哮喘有可能亦会，根据病患5年左右发生高血压、肝脏哮喘及伤人有可能亦会同步进行预测，更进一步确实本品。短时间引荐强调，应该优先选用经本地的资讯解析的满足治疗须要要的2DF结核病有可能亦会预测静态同步进行孔径有可能亦会评估（例如我国可简介China-PAR静态）。而当没有非常适合的有可能亦会预测静态或静态不能不用（如China-PAR静态计算颇为复杂，如无应用软件鼓励只能在急诊情节转用）时，短时间引荐根据治疗精神科习惯，规章了简化旧版有可能亦会自上而下。

无根基糖粪病及慢性肝脏病，且心肾脆弱状况大少（不少3个）

无根基糖粪病及慢性肝脏病，且心肾脆弱状况大多（3个以上）

已治疗根基糖粪病（仅限于结核病或卒中都），且无慢性肝脏病〔仅限于估计肾小球晶状体率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或粪钙排泄率≥30 mg/24 h或粪钙肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已治疗慢性肝脏病，且无糖粪病

同时治疗糖粪病和慢性肝脏病

心肾脆弱状况仅限于老年人（年龄>60岁）、女性、高危本地人（亚印度人、美洲印度人和西班牙印度人）、高血压或肝脏哮喘家族史、正在抽烟、血脂异常、食欲操控不平庸及高血压操控不平庸。其中都血脂、食欲和高血压操控不平庸可简介如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂受躯胆（HDL-C）6.5%为食欲操控不平庸，而高血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为高血压操控不平庸。

短时间引荐对于无根基糖粪病及慢性肝脏病的2DF结核病病患根据前提少3个心肾哮喘脆弱状况同步进行划分：≤3个心肾脆弱状况的两组取向于那些具有最低心肾有可能亦会的2DF结核病病患，而>3个脆弱状况的两组更为取向于那些心肾有可能亦会极低最低有可能亦会，却低于心肾哮喘二级防范的病患。

在断定人群后，短时间引荐分别给出5条引荐观点：

在无根基糖粪病及慢性肝脏病且心肾脆弱状况大少的2DF结核病病患中都，在再考虑前提加用SGLT-2胺或GLP-1介导抑制作用时，应该与病患适当争论其有可能亦会和受惠，但不常规引荐SGLT-2胺或GLP-1介导抑制作用（不强引荐）。

在无根基糖粪病及慢性肝脏病且心肾脆弱状况大多的2DF结核病病患中都，应该与病患适当争论有可能亦会和受惠，引荐再考虑运用以SGLT-2胺（不强引荐），而不常规引荐GLP-1介导抑制作用（不强引荐）。

在患高血压或肝脏根基哮喘之一（而非同时患糖粪病或慢性肝脏病）的病患中都，应该与病患适当争论有可能亦会和受惠，引荐再考虑运用以SGLT-2胺或GLP-1介导抑制作用之一（不强引荐）。

在同时患高血压及肝脏根基哮喘的病患中都，常规引荐SGLT-2胺（强引荐），在与病患适当争论有可能亦会和受惠后，也可引荐再考虑运用以GLP-1介导抑制作用（不强引荐）。

当病患须要在SGLT-2胺和GLP-1介导抑制作用彼此间做出选取时，再顾及GLP-1介导抑制作用的有可能亦会及受惠，比如说是其给病患所造成的运用以分担（目前我国主要医疗卫生提前结束范围内的GLP-1介导抑制作用多为每日1~2次皮射），更为取向于运用以SGLT-2胺，但该决定同样须要要在与病患适当争论有可能亦会和受惠后做出（不强引荐）。

“强引荐”指打压（这里指两种新DF降糖药品）所带给的有可能亦会和受惠的不同颇为明确，微小支持本品（或不本品），在大多数情况下大多数病患均亦会选取运用以（或不运用以）该打压。这时，治疗精神科至少须要简单简介本品的目的、有可能亦会和受惠以及注意事项即可。至少当治疗精神科挖掘出一些类似于情况，或病患比如说提出一些适当的急切时，有可能不采纳该引荐观点。

“不强引荐”则指打压所带给的有可能亦会和受惠并非十分明确，其衡量标准因人而异。例如有些病患对终末期肾病慢性透析的社亦会生活状态比如说不能容忍，而对伤人的接受度反而更为高。同时另一些病患则相反。这种不同被称为病患的理念或举例来说。这时，须要要治疗精神科将药品的有可能亦会和受惠接收者客观地告知病患，使其在精神科的督导下真理地做出符合自己决定。这一过程被称为医患都由协调——精神科在这一过程中都除了非议病患的协调本身，一一要认真询问病患做出这一协调的先前，确保病患做出的协调适当真理，而非基于不适当接收者或类似于精神状态。

SGLT-2 胺和 GLP-1 介导抑制作用治疗应该用路径

2、治疗精神科如何同步进行治疗协调 当治疗精神科再考虑前提在2DF结核病病患中都加用SGLT-2胺或GLP-1介导抑制作用中都的一种时——比如说是当食欲操控不佳，或病情恶化出现变化时（如新治疗了结核病或挖掘出粪钙排泄率增加或eGFR下降）——治疗精神科应该适当再考虑投入使用这两种药品的有可能亦会和受惠。受惠层面： （1）SGLT-2胺对病患所带给的受惠仅限于伤人、非伤人性心肌梗死、肾衰竭（须要要透析）、因高血压住院和严重糖尿病的有可能亦会降低，同时有可能带给左右2 kg的躯质量下降。 （2）GLP-1介导抑制作用的受惠与SGLT-2胺近似于，但对高血压住院的管控较不强，而更为有可能降低非伤人性卒中都的有可能亦会，躯质量不等降低近1.5 kg，社亦会生活质量也有一定提升。 安全性层面： （1）SGLT-2胺也有可能导致生殖道病菌有可能亦会成倍增加，女性生殖道病菌多半为炎，而在妇女为炎。 治疗精神科应该适当评估运用以该药品后发生生殖道病菌的有可能亦会，并日前采取防范性。 例如保证每天不少于1次的亦会清洁。 如果发生疑似生殖道病菌的展现，不能不忽视，应该及时到该医院就诊。 （2）运用以SGLT-2胺的病患也有很小的几率发生结核病抑郁症酸中都毒。 应该注意SGLT-2胺关的的抑郁症或抑郁症酸中都毒，病患食欲多半无微小升高（随机食欲<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不亦会造成严重破坏。 但应该注意提醒病患因胃肠道哮喘出现腹泻、呕吐等不适，或须要要术前禁食禁饮，则须要要根据情况再考虑前提须要暂停SGLT-2胺的运用以，或适当监测血清β羟丁酸或粪酮水平，不能因食欲不高而排除抑郁症的有可能性。 一旦发生血酮或粪酮升高，则根据情况采取必要的处理措施，保障病患基本的碳水化合物营养。 但在再顾及SGLT-2胺关的抑郁症或抑郁症酸中都毒发生有可能亦会很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低有可能亦会病患无须要降低SGLT-2胺的运用以。 （3）另外一些科学研究曾报告SGLT-2胺有可能造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病患增加截肢的有可能亦会，但在本短时间引荐关的的系统赞誉中都并未得到断定，目前尚不足以影响治疗协调。 （4）2DF结核病病患运用以GLP-1介导抑制作用的主要急切为发生不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1介导抑制作用关的胃肠道不良加成该有可能通过降低进食，进而改善病患减重和降糖的，但治疗精神科在消除病患对本品后引起进食降低而“营养不良”的急切同时，仍应该重视影响病患社亦会生活质量的胃肠道不良加成该，这些不适对于部分病患可能造成比结核病本身更为大的痛苦。 （5）短时间引荐中都GLP-1介导抑制作用的引荐位置略低于SGLT-2胺的 一个最主要原因是由于皮射所致的运用以分担。 本短时间引荐在平衡有可能亦会和受惠时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1介导抑制作用同步进行的。 每周1次皮射亦会可明显降低2DF结核病病患对皮射制剂的反感。 当然，这些再考虑在病患中都存在水平异质性，明确协调时应该在适当了解病患的想法后一同做出协调。 （6）以往科学研究曾提出GLP-1介导抑制作用有可能与糖类腺炎、糖类腺癌、胆道哮喘和甲状腺滤泡细胞癌的有可能亦会增加有关，但这些不良事件发生率很低，且未被高效率系统赞誉断定。 3、如何运用以短时间引荐

短时间引荐的的网站旧版针对治疗精神科不至少提供了可视化总结应用软件（visual summary），还提供了用以医患都由协调的MATCH-IT交互应用软件（）。治疗精神科在打算向病患引荐SGLT-2胺或GLP-1介导抑制作用时，可以通过MATCH-IT交互应用软件短时间查询最新引荐观点及其依据。这些应用软件直觉易懂，治疗精神科运用以时不必像阅读传统最新一样，须要要把明确的引荐内容及病患潜在的有可能亦会和受惠烂熟于心，而后再同步进行治疗方法论。这些应用软件比如说非常适合从事非结核病高职的临床医学精神科和普通内科精神科。

当治疗精神科在急诊或门诊接诊某一病患时，首先确定尽有可能人群分类法，随后定位到对应该的引荐页面。治疗精神科可以短时间阅读针对该病患的引荐观点，如须要要同步进行医患都由协调可以该网站请注意的事实的资讯（evidence profiles），查看运用以或运用以这两种药品之一所对应该量化的有可能亦会和受惠。随后的个躯化再考虑（individual consideration）中都仅限于了极为重要方法论要点（practice issue），表明治疗精神科在运用以中都的明确注意事项和运用以小技巧。如决心通过该短时间引荐同步进行医患都由协调，还可以更进一步该网站的网站上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp跨平台同步进行最新查询。该跨平台可以查询最新下卷，其中都的科学研究事实（research evidence）应用软件可以提供零碎的事实的资讯。而协调辅助（decision aids）应用软件可以鼓励病患更为快更为容易的理解其前提启本品物所带给的有可能亦会和受惠，增加医患沟通效率，使在急诊诊间或门诊床旁实现结核病本品的医患都由协调带进有可能。

4、如何当成高血压血红受躯和食欲操控 该短时间引荐和左右年来多项治疗方法论最新中都所转用的“基于孔径有可能亦会的协调模式”中都，高血压血红受躯和食欲监测带给的鼓励非常有限。在该短时间引荐中都，食欲操控不十分满意至少作为心肾哮喘的脆弱状况之一，用以划分无根基糖粪病及慢性肝脏病病患的孔径有可能亦会分类法。那么，高血压血红受躯和食欲操控前提就不最主要了呢？这个难题要从两层面反问。 一层面，高血压血红受躯“达标”（或称达到个躯化操控尽有可能）作为结核病病人提议选取依据的地位毕竟被不强化了。高血压血红受躯左右年来已带进结核病管理中都最稳定加成该食欲长时间操控的最主要替代起始站（surrogate outcome）。但替代起始站几乎不是病患最主要的起始站（patient-important outcome，PIO），至少当缺乏PIO时才亦会利用替代起始站同步进行治疗协调。随着大量结核病高血压拮据科学研究（CVOT）结果的暂定，SGLT-2胺和GLP-1介导抑制作用仅有大量PIO的事实，且并没有挖掘出高血压血红受躯或其他操控测试方法对其存在明显影响。因此，目前所转用的“基于孔径有可能亦会”的病人策略在循证针灸上相比基于高血压血红受躯的协调更为为可靠。如果从历史的眼光当成结核病的监测测试方法，从过去的粪糖、空腹食欲到现在的高血压血红受躯，其治疗意义均具有阶段性。这些替代起始站的价值本身是针灸科学研究根据其与PIO的关的性赋予的，而随着人类对针灸和生物学认识的慢慢加深，这些替代测试方法将慢慢迭代，直到PIO可以直接督导治疗协调。治疗精神科和病患应该随时意识到2DF结核病的病人目的是通过防范心肌梗死改善病患的社亦会生活质量，拉长病患寿命，食欲操控本身至少是一种方法，而并非2DF结核病的病人目的。 另一层面，PIO为导向的治疗协调这两项可以让高血压血红受躯退出历史舞台吗？题目显然前提定的。本短时间引荐中都，至少再顾及高血压、呼吸道、高血压和肝脏等替代起始站，而并没有再顾及结核病的神经破坏、丝丝破坏、结核病关的病菌和结核病的急性心肌梗死。这些结核病心肌梗死的防治并非不最主要，但仍缺乏一些PIO导向的事实，而在该短时间引荐中都只能躯现。再顾及糖粪病及慢性肝脏病为结核病最最主要的哮喘分担来源，在根据该短时间引荐投入使用或不投入使用SGLT-2胺和GLP-1介导抑制作用后，仍须要核对高血压血红受躯和食欲操控情况，并简介其他治疗方法论最新前提投入使用其他降糖药品或生长激素。 5、其他本品注意事项 短时间引荐还简介了其他方法论要点（practice issue）。例如，运用以SGLT-2胺时可再考虑多饮水，以不必要口干和防范甲醛。根据英国食品药品监督管理局（FDA）审批规定，恩格列净不应该用以eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病患，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应该用以eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病患。如病患仅有肾功能衰竭或已在接受透析则不应该继续运用以SGLT-2胺。GLP-1介导抑制作用应该注意在30 ℃所列环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应该在25 ℃所列保存）。 SGLT-2胺和GLP-1介导抑制作用单独运用以均不引起低食欲，但如与其他存在低食欲有可能亦会的药品（如生长激素或磺脲类）联用时有可能亦会有低食欲有可能亦会。因此，在食欲达标或接左右达标的2DF结核病病患中都投入使用两种药品之一，则应该注意将有潜在低食欲有可能亦会药品的剂量降低20%~50%，或转化为相对低强度的病人。 6、总结 SGLT-2胺和GLP-1介导抑制作用可以有效降低2DF结核病病患的糖粪病及慢性肝脏病有可能亦会，但也存在潜在的有可能亦会和本品分担。治疗精神科应该适当再考虑病患的实际情况及适当举例来说，都由规章符合病患的个性化提议。2021年5月新颁布的《SGLT2胺和GLP-1介导抑制作用病人2DF结核病的治疗方法论最新》BMJ短时间引荐为我国临床医学精神科在治疗方法论中都选用这两种药品提供简介，并可作为医患都由协调的辅助应用软件。

科学研究者简介

李舍予，匹兹堡大学，复旦大学华西该医院激素激素科副教授，政治学研修前辈。重庆市学术和技术带头人后备人选（第十三批），复旦大学华西该医院中都国循证针灸中都心循证赞誉与短时间最新科学研究所副主任/中都国MAGIC中都心执行督导工作，中都华结核病学亦会肥胖与结核病学组秘书长，重庆市防范针灸亦会激素激素性哮喘联合国开发计划署分亦会副主任秘书长，重庆市针灸亦会心身针灸专委亦会秘书长，重庆市医师协亦会激素激素科医师分亦会秘书长，重庆市医促亦会甲状腺及甲状旁腺哮喘专委亦会常务秘书长，重庆市医促亦会结核病及激素性哮喘专委亦会秘书长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文针灸期刊编委，《中都国临床医学针灸》杂志青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种中都英文针灸期刊审稿人。主持国家自然科学基金、重庆市科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一著者或通信著者在BMJ、Diabetes Care等国内外针灸期刊撰写论文数十篇，曾作为治疗主席牵头规章世界性结核病治疗方法论最新。

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总编辑 | 张小龙